生きることと死ぬこと

昨日の朝カンファレンスの最後に、杉△先生が僕が信州麻酔科HPに書いた文章を引用して、麻酔科学は「ヒトが生きているとはどういうことか」を主題としてきたので、終末期医療のことはあまり考えてこなかったかも知れない、という発言で締めくくりました。うーん、僕がHPで言いたかったことを、少し補足させてもらいたいと思います。

昔ICUで働いていた頃、「どうしてヒトは亡くなるのか」という疑問を持ちました。ここでいう「亡くなる」という意味は、Multiple organ failure (MOF)で死ぬということですね。広範心筋梗塞や間質性肺炎末期などの、単一臓器の完全な機能停止を死因とするのではなく、外傷/手術/敗血症などによって、心/肺/腎/肝/免疫など、各臓器自体の障害は致命的でないのに、トータルのMOFとして死に至ることが理解できなかったのです。

これは学生時代から、循環、呼吸、消化、神経、免疫．．．と人間の体を臓器別に学んできたことに一因があるかも知れません。医学生にとって、単一臓器の病気が病気のすべてです。だから敗血症を起因として心機能が落ちたり（続発性心筋症）、呼吸不全になったり（ARDS）、腎機能障害が起きるという、MOFの意味するものがまったく理解できませんでした。各臓器/システムのネットワークという概念は、学生時代には誰にも教えられなかったし、サイトカインストームなどという言葉もなかったしね。しかし鈍感な僕でも、やがて老衰による死が緩やかなMOFによる死だと気づきました。つまりMOFは、加齢死の一般的な原因なのですね（http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/289/18/2387）。

ということは、加齢死とICUにおけるMOF死の間に、何らかの共通項があると考えてもいいかも知れません。例えば、寿命に関係あるTarget of rapamycin (mTOR)が（http://www.nature.com/nature/journal/v464/n7288/full/nature08981.html）、全身性炎症反応にも関係あるとしたら(http://www.jbc.org/content/278/46/45117.long)、mTORはsepsis によるMOFと、老衰によるMOFの共通経路の一つなのかも知れません。これは数多く思いつくであろう仮説の一例に過ぎません。

要するに僕がHPで言いたかったのは、麻酔科学の主題である「ヒトが生きているとはどういうことか」は、同時にその裏の命題である、「ヒトはなぜ（MOFで）死ぬのか」と同義だということです。基礎研究者は試験管内の細胞死を研究し、麻酔科医はICUでSIRSやMOF の瀕死の患者を診ることで、生物が生きることと死ぬことの両方の意味を探ろうとしているはずです。この分野における基礎研究を臨床に応用するとは、単細胞動物の細胞死と、多細胞動物の分化した多臓器の機能不全（MOF）との関係性を探ることなのだと思います。多細胞動物であるヒトの複雑系からのアプローチ（つまり、麻酔科医側からのアプローチですね）の、ゴールへの道程はとても遠いのですが、発見に満ちたやりがいがある分野だとHPでは言いたかったのです。

以上が昨日の朝、杉△先生のカンファレンス内容とは無関係に、僕が補足したかったことでした。カンファレンスで喋ると時間を取ってひんしゅくだったでしょうから、ここに書かせてもらいました。

San Diego に行こう

アメリカ麻酔科学会（ASA）に教室で12演題採用されたので、期間中は手術室を閉めて、皆でSan Diegoに行こうと思います。2－3ベッドルームの滞在型ホテルを借りて、レンタカー & ルームシェアしようと考えています。Sea Worldの方になら、いくらでも長期滞在型のホテルはあるでしょうしね。杉△君、宜しくね。

ASAの採用演題数を競うのは意味がありません。しかし麻酔科のleading meetingなので、後期研修2－3年目までには是非とも1度、自分の演題をASAで発表してもらいたいと思っています。所詮、アメリカ人にとっては、国内の麻酔学会総会に過ぎないのですから、そんなに身構える必要はありません。ASAの会場で、できれば日本だけでなく、外国の人たちとも知り合いになって欲しいですね。そして今年は、自分の発表だけでなく、事前にRefresher CourseやWorkshopに登録して、ちゃんと勉強しましょう。

ところで田▲（さ）先生、ASAに備えて、一昨年同様、英会話学校に頼んで出張でプレゼンテーションの練習をやりませんか? 初期研修医に加わってもらってもいいと思います。いずれにしても、またまたSan Diego Zoo（http://www.sandiegozoo.org/）のパンダと、Sea World（http://www.seaworld.com/）のシャチを観に行くことになりそうですね。San Diegoは湾沿いのジョッギングコースは最高だし、日本/中華/タイ料理屋も多いし、大好きなBruegger's beagle屋さんもあるし（http://www.brueggers.com/）、何よりHorton plazaは最高ですね（http://westfield.com/hortonplaza/）。またここのフードコートで照り焼き風焼きそば食べるんだろうなぁ。

とはいえ、せっかくなので、Salk Institute（http://www.salk.edu/）は無理でも、せめてUCSD（http://www.ucsd.edu/）の誰かのlab.を見学させてもらい、ついでにトラベルマグでも買ってきますかねえ。

行くぞ、San Diego!!

信州麻酔科セミナー

5-6月に信州に来て講義/講演（信州麻酔科セミナー）していただいたのは、

(1) 東○大学大△病院　小◆先生　「Future tend of fluid management with HES in Japan」
(2) 高△大学　横■先生　「麻酔と免疫・予後」
(3) 国立○循■センター　吉◇先生　「心臓血管麻酔」
(4) 信△大学整●外科　加◆先生　「上肢絞扼性神経障害の病態と治療」
(5) 福■大学　重○先生　「循環生理について」
(6) 星□科大学　成○先生　「オピオイドの統合的分子理解」
(7) 国立○循■センター　大▼先生　「心臓血管麻酔におけるオピオイドの使用」

でした。毎週のように講義/講演を聞くことができましたね。

アメリカ留学中、Miller RD、Egar EI II、Todd MMなどが、朝6：30頃からのYale大学麻酔科のモーニングカンファレンスで講演するのを聞く機会がありました。彼らは東海岸、中西部、西海岸のそれぞれの大学を、お互いに行ったり来たりしていました。こうしたビッグネームの麻酔科医たちが、隔週くらいに来学していましたね。アメリカは広いので移動が大変だったと思うのですが、教育のためなら喜んで出かけているようでしたね。Refresher course的な内容だけでなく、さりげなく最新のデータ（最近、自分の施設からAnesthesiologyに載った論文など）も紹介していました。

また比較的若い基礎系研究者が、しばしば基礎labにミニレクチャー等で来学していましたが、その発表内容が1－2週後のNature、Science、Neuronなどに載ることが多かったですね。多分、top journalに掲載許可が出ると、その研究内容を講演してもらおうと、各labのPIが呼んでいたのだと思います。基礎研究者にとっても、top journalに載った研究をもとに大きなgrantを取るためには、全国行脚して各地の研究者と討議することがとても重要なのだと思いました。

臨床/基礎の研究者が40－50名の聴衆相手に、論文を読むだけではわからない本質的な部分を、直接話すのは、演者と聴衆の両者にとって大変有意義だと思います。今回、信州までわざわざ来てくれて講義/講演してくれた先生方の話を聞きながら、彼らの講演を遠隔（テレビ）カンファレンスでルーチンにできないものかと思いましたね。時々、製薬会社がテレビカンファレンスをやっていますが、あれを大学主導で、もう少し学問的にやれないかと思ったのです。移動の手間が省けるし、講演料も考えなくていいだろうしね。

こうしたカンファレンスが日常的になると、新しい発見をした研究者は、自分の研究内容を広く知ってもらい易くなるし、聴衆は最新の知識をすばやく臨床に応用する機会が増えるしね。うーん、他大学の先生に声をかけて、文部省科研か厚労科研として応募してみますかね。

第57回麻酔科学会終了!

第57回日本麻酔科学会（福岡、長大　澄川先生会長）が終了しました。今回の麻酔科学会は、AACA（アジア・オーストラレーシア麻酔科学会）との合同開催だったので、アジアからの麻酔科医たちが目立った学会でしたね。少しお話した限りでは、アジア各国、麻酔の臨床にはあまり大きな違いがないように思いました。但し、前回に書いたように、中国と韓国の若者の研究への高まりを感じました。

さて教室からは、僕や川○先生の司会/講演に加えて、田◇（さ）先生が招請講演し、菱△先生がシンポジウムで発表し、坂□先生はワークショップでインストラクターをして、吉●先生、平◆先生、石■先生、今▼先生たちが一般演題で発表しました。田◇（さ）先生の招請講演を含め、皆さん、りっぱに発表していたようですし、質疑応答もよかったと思います。僕が聞けなかった人の発表も他大学の人から褒められたので、大変誇らしく思いました。よかった、よかった。

ともあれ、「発表」って大事でしょ。研究内容を世に知らしめるのは、コツコツ研究するに匹敵するくらい重要な事項と思います。自分の研究のロードマップを持っていないと、人を引きつける魅力的な発表はできません。若いうちにいろいろ勉強し経験を積むのは、やがて一生のロードマップ（ライフワーク）を見つけるためにあるのだと思います。ということで、学会発表を仕事の一区切りにするようにスケジュールを調整すべきだと思います。そして、学会では他施設の人たちと知り合うことも重要です。新たなアイデアが得られるからね。

次のステップとして、学会で発表した内容を論文化すべく、皆さん頑張って欲しいと思います。論文掲載までの道のりは、学会発表の10倍以上険しい山道ですが、その分足腰が鍛えられて、医者としても人間としても成長するはずです。僕も皆さんに刺激されて、遅れている原稿や論文のreviseに励もうと思います。

そして、今回一緒に学会に参加してくれた初期研修医のうち何人かが、来春、仲間になってくれたらいいなと思います。そのためには、麻酔科での教育体制をもっともっと強固なものにしなくてはならないと思います。

次の大事な学会はアメリカ麻酔科学会（ASA）ですね。今年のASAは沢山の教室員とともに、ホテルの部屋をshareしレンタカーで移動して、アメリカ生活を楽しみ、かつ学会で勉強してこようと思っています。英語での発表が、教室にとって実り多いものになればと願っています。

福岡は暑い アジアはもっと暑い

第57回日本麻酔科学会で福岡に来ています。朝、軽くジョギングしたのですが、福岡は蒸し暑くて汗ダラダラになりました。

ようやくスライドをほぼ仕上げ、夜には招待されていたAACA（アジア・オーストラレーシア麻酔科学会）関連のパーティに出ました。フィリピン、ニュージーランド、マレーシアの麻酔科医たちを同じテーブルで接待し、他にも中国、韓国の人たちと話をしました。皆さん英語が上手で、特に中国の若い人たちが積極的でしたね。国の勢いというのは、結局、個々人の積極性を反映しているのだと妙に納得しました。このままだと10年以内に、日本は経済だけでなく、医学の分野で確実に中国に追いつかれると思いましたね。

ではどうしたらいいのか。こうした状況に陥った原因を考えると、やっぱり「ゆとり教育」に行き着くと思います。この点では国立□研究センター理事長の嘉○孝▲先生に完全に同意します。ですから「反ゆとり教育」しか、建て直す方法はないと思います。つまり若いうちに臨床・研究を叩き込み、英語論文の作成能力と、国際学会のシンポジウムや講演を英語でしっかりできる人材を育成する以外に、日本の麻酔科学が生き残る道はないと思うのです。

日本の麻酔科学は、1950年の日米連合医学教育者協議会（Joint Meeting ofAmerican and Japanese Medical Educators、東京開催）を起点とします。 この協議会は、第二次世界大戦前後に、旧態依然としたドイツ医学に依存してしまい、世界の潮流から取り残されてしまった日本の状態を建て直すため、米国からの一方的、強制的通達で行われました。当時の日本全国の医学部の外科教授たちは、米国からこの協議会に出席することを強要されました。そしてアメリカにおける麻酔科学の圧倒的な進歩を目の当たりにして、東大をはじめ日本の大学指導者は衝撃を受けたのです。こうして、麻酔科の設置が本邦における外科学の発展のために急務であることが広く認識されたのです。信州大学でもこの後、この時来日していたアメリカのDr. Sakladのもとに清○誠▲先生が留学し、帰国後、麻酔科初代教授として麻酔診療がスタートしたのです。

それから50年経ち、2000年に入って日本の麻酔科学はAnesthesiolgoy誌への投稿数でもアメリカに次ぐ勢力になったにもかかわらず、最近の5年間で大きく低迷するようになりました。つまり、まさに初期研修制度や麻酔科医のフリーランス化と時期が一致して、日本の麻酔科学の停滞が始まったのです。僕の前任地でもこの5年で大学院に進む人が減り、夜や土日に研究したり勉強する人が激減しました。今の若者麻酔科医と話をしていても、新たな学問分野を切り拓こうという人や、新たな技術革新を起こそうというような発想を持った人が少ないような気がします。

50年以上前の日米連合医学教育者協議会の時点に立ち戻り、今一度、日本の麻酔科学を立て直すべき時期にきたのだと思います。そのために、信州の麻酔科の貢献も必要だと思います。AACA関連のパーティで、中国の若者と話ししながら、「精一杯サポートするので、信州の若者よ、土日を潰してでも、日本麻酔科学が世界をリードできるように頑張ってくれい」と、心から願ったのでした。